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お申し込みセクション

■以下のセクションに登録する為に申請します。

重要事項

アバターコース中に私達が可能な限りベストな形であなたのことをサポートできるようにするために、次の質問にお答え下さい。 (必要なら別紙を使ってください)
注: アバター教材は自己開発のためのものです。特定の感情的問題に対処するためのものではなく、医学的治療や思慮深い心理カウンセリングに取って代わるものとみなされるべきではありません。

1. 現在あなたは医師の診療のもとで何らかの治療または精神医学的な治療を受けていますか?(心理セラピーやカウンセリングを含む)

 受けている場合には説明して下さい。その日付、期間、成果も明記して下さい。
 

2. 現在あなたは処方箋によるお薬、あるいはレクリエーションのための薬物を常用していますか?
 
 常用している場合は、その薬の名称、服用の頻度、服用の目的を明記して下さい。
 

3. あなたは今までに精神科の治療や心理学的な治療を受けたことがありますか?
 
 受けたことがある場合は、その目的、日付、期間、成果を明記して下さい。
 

4. トラウマを残すような負傷や暴力的攻撃を受けたことがありますか?
 
 ある場合には、それについて説明して下さい。
 

「登録する」ボタンをクリックすると、そのまま送信されます。ご記入内容に間違いがないかどうか、ご確認下さい。また、内容のご確認は、お客様のメールアドレスに送信されたメールでご確認いただきますようお願いいたします。
○個人情報の利用目的について
お客様から提供されたすべての個人情報は、より良いサービスをご提供する場合、お客様へ有益な情報をお届けする場合、お問合せ、ご相談にお答えする場合のみに使用し、他の用途には使用いたしません。

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